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Una prima valutazione delle arcate dentarie e un esame gnatologico inizialehanno messo in evidenza da subito la necessità di esami radiografici comprendentitac come beam e anche di un completo esame su articolatore semi-individuale, in quanto si sono evidenziati da subito diversi problemi:probabilediminuzione della dimensione verticale, morso inverso di tutto il settore frontale inferiore, instabilità dei contatti occlusali prevalentemente a sinistra e soprattutto un notevole scivolamento della mandibola in avanti nel passaggio tra primo contatto e massima intercuspidazione. Una nuova posizione mandibolare, non più forzata da precontatti dentali, è stata IL punto chiave di tutto il trattamento implantoprotesico.
Si può notare come da una posizione di lieve apertura, con i frontali in testa a testa (Fig. 12) il contatto tra i frontali stessi porta prima a un lieve scivolamento in avanti (Fig. 13) per arrivare in massima intercuspidazione a una notevole posizione anteriore della mandibola con un cross completo di tutto il settore frontale. (Fig.14)

Fig. 12Fig. 13Fig. 14

Esame clinico e radiografico arcata inferiore: gli unici elementi che dal punto di vista parodontale e radiologico potrebbero essere rivalutati sono: 43-44-48. (Fig.15)

Fig. 15

Esame clinico e radiografico arcata superiore: il problema principale è il primo quadrante dove sono presenti due elementi in totale inclusione ossea (13-14) e l’elemento 15 con una grossa lesione endo-perio. Il solo elemento valido dal punto di vista rx e clinico è il 23. (Fig. 16-17)

Fig. 16Fig. 17

Cartella gnatologica secondo Slavicek: il paziente riferisce gravi problemi alla masticazione e soprattutto all’apertura della bocca. (Fig. 18)  

Fig. 18 

L’esame clinico delle articolazioni e della muscolatura rilevano una certa stabilità articolare e muscolare, come ci si aspetterebbe da un paziente in III classe. Gli unici muscoli con une evidente disfunzione sono i muscoli del pavimento della bocca (miloioideo-digastrico) per il probabile carico di lavoro dovuto al tentativo di contrastare il continuo scivolamento in avanti della mandibola in ogni movimento di chiusura. (Fig. 19-20)  

Fig. 19Fig. 20

Esame su articolatore a valori semindividuali Reference SL: il modello superiore è stato montato con la rilevazione dell’arco facciale anatomico. Il modello inferiore è stato montato in RP posizione di riferimento secondo la scuola del prof. R Slavicek. In RP i denti non devono venire a contatto, la posizione è esclusivamente muscolare. È chiaro che in un paziente anche modicamente disfunzionale la RP iniziale potrebbe non corrispondere alla posizione terapeutica finale. In questa fase è un posizione terapeutica iniziale anche perché per evitare i contatti dentali la cera posizionata solo sui settori posteriori aveva uno spessore notevole, introducendo nella rilevazione della posizione mandibolare altre variabili non desiderate. Questa valutazione è stata fondamentale per tutto il flusso di lavoro.
Togliendo infatti la cera e mandando i modelli al primo contatto in RP è stato subito evidente che il contatto non guidato dai denti era un t esta a testa. Solo dopo questo contatto i frontali obbligavano la mandibola a scivolare in avanti permettendo l’occlusione dei settori posteriori. (Fig. 21-22-23) (Vedere anche Fig.12-13)

Fig. 21Fig. 22Fig. 23

Esame dei modelli: per la mobilità dei denti e per la presenza di importanti sottosquadri le coppie di modelli superiore e inferiore sono derivate da impronte in alginato che non hanno rilevato perfettamente tutti i dettagli, anche perché diverse zone delle arcate sono state protette da cera per boxaggio per evitare la rimozione di denti e/o protesi durante la rimozione delle impronte stesse. A livello dell’arcata superiore si può notare il disallineamento della linea interincisiva. La linea superiore è nettamente spostata a dx in seguito all’eruzione dei denti in assenza del 13-14 (in inclusione ossea). (Fig. 24-25-26-27-28)

 Fig. 24Fig. 25Fig. 26Fig. 27Fig. 28

Considerazioni estetico-funzionali: in un caso come questo gli esami strumentali (Montaggio in Articolatore-Condilografia-Tracciato Cefalometrico) sono fondamentali per iniziare a definire e progettare lo spazio protesico e l’architettura delle due arcate. La finalizzazione del progetto dovrà necessariamente prevedere l’integrazione di questi parametri con un estetica appropriata e accettata dal paziente.
Ceratura primi provvisori-Preterapia protesica: Obiettivi di questa fase sono: 1) Ristabilire una posizione mandibolare non forzata in RP. 2) Avere una nuova Dimensione verticale di lavoro stabilita anche grazie al tracciato cefalometrico. 3) Eliminare le interferenze anteriori 4) Riequilibrare il piano occlusale gnatologico. 4) Eliminare i denti infetti 5) Gestire la fase chirurgica di rigenerativa ossea con dei provvisori fissi. 6) Cominciare a ripristinare l’estetica. (Fig.29-30-31-32-33-34-35-36)

Fig. 29Fig. 30Fig. 31Fig. 32Fig. 33Fig. 34Fig. 35Fig. 36

Primi provvisori-Preterapia protesica: Il provvisorio prelimatura superiore full arch è stato allestito con una armatura in Peek. Il provvisorio inferiore inizialmente è stato progettato come provvisorio mobile con denti in composito e base in nylon, successivamente è stato trasformato in provvisorio tipo maryland eliminando le parti in eccesso. Dalla ceratura del superiore è stata realizzata una mascherina guida per le preparazioni superiori. (Fig.37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49)

Fig. 37Fig. 38Fig. 39Fig. 40Fig. 41Fig. 42Fig. 43Fig. 44Fig. 45Fig. 46Fig. 47Fig. 48Fig. 49

Particolare del premolare superiore destro estratto un paio di settimane prima dell’intervento di estrazione di 13-14inclusi e della GBR del primo quadrante che ha compreso anche un modico sinus-lift. (Fig.50)

Fig. 50

Primi provvisori consegnati: Provvisorio full arch superiore con pilastri su 18-11-21-23-27. Provvisorio tipo maryland per sostituire 32-31-41-42.
La linea del centro bocca non è ancora allineata perché in questa fase si è privilegiato non cercare delle linee di finitura dei provvisori difficili da mantenere igienicamente e di mantenere dei denti pilastro ritentivi e solidi.(Fig.51-52)

 Fig. 51Fig. 52

 Estrazione 13-14 inclusi e GBR: Materiali usati: Begoss particolato da 0,5-1mm e 1-2 mm, Bego Collagen membrane in doppio strato(Fig. 53-54-55)

Fig. 53Fig. 54Fig. 55

Opt di controllo al momento della chirurgia implantare inferiore. (Fig. 56)

 Fig. 56

Posizionamento impianti e carico immediato inferiore: il preparativo protesico per il carico immediato inferiore è stato fatto rimontando completamente il caso in articolatore in RP. Si è fatta particolare attenzione al centro bocca del paziente (Fig. 57) per posizionare in modo corretto gli impianti nella zona frontale. Alcuni impianti sono stati dei post-estrattivi. La mascherina usata come guida chirurgica è stata utilizzata anche come guida per mantenere la dimensione verticale e rilevare la posizione intermascellare. Il provvisorio a carico immediato è un full arch con una armatura in Peek. Per equilibrare il tavolato occlusale è stato preparato un onlay in composito da incollare sul provvisorio superiore. Impianti Bego Implant RS-RI. (Fig. da 58 a 82)

Fig. 57Fig. 58Fig. 59Fig. 60Fig. 61Fig. 62Fig. 63Fig. 64Fig. 65Fig. 66Fig. 67Fig. 68Fig. 69Fig. 70Fig. 71Fig. 72Fig. 73Fig. 74Fig. 75Fig. 76Fig. 77Fig. 78Fig. 79Fig. 80Fig. 81Fig. 82

Posizionamento impianti superiori: dopo aver riposizionato e controllato la posizione mandibolare, con i provvisori, il passo successivo è stato la progettazione dell’arcata superiore con una linea interincisiva esteticamente centrata. (Fig. 83-84-85-86-87-88)

Fig. 83 Fig. 84Fig. 85Fig. 86Fig. 87Fig. 88

Il posizionamento degli impianti è stata guidato da una mascherina chirurgica usata rigorosamente per non subire l’influenza della posizione dei pilastri protesici residui.(Fig.89-90). La qualità ossea del mascellare superiore e la possibilità di usare ancora il primo provvisorio ha portato alla decisione di effettuare un carico differito degli impianti. (Fig. 91)

Fig. 89Fig. 90Fig. 91

Full arch provvisorio su impianti superiore: a 6 mesi dal posizionamento degli impianti è stato posizionato il provvisorio superiore avvitato sugli impianti. L’estetica è finalmente soddisfacente e si può notare il centro bocca correttamente posizionato.(Fig.92-93-94-95)

Fig. 92Fig. 93Fig. 94Fig. 95

Al controllo dopo 12 mesi i provvisori dimostrano l’integrazione con i tessuti molli e soprattutto la stabilità occlusale. Attesa più lunga del previsto per dei gravi problemi di salute del paziente. Dopo 12 mesi si può però notare l’assenza di usure eccessive e discivolamenti dell’arcata inferiore. (Fig.96)

Fig. 96

Impronte Definitive superiore e inferiore. (Fig. 97-98-99-100-101-102)

Fig. 97Fig. 98Fig. 99Fig. 100Fig. 101Fig. 102

Determinanti Gnatologiche: per la progettazione del lavoro definitivo sono stati utilizzati i provvisori del paziente montati sui modelli definitivi. Si è rilevata una nuova RP (Fig.103). Il modello superiore è stato gessato sull’articolare con l’arco facciale anatomico, il modello inferiorecon una nuova cera di RP. (Fig. 104-105)

Fig. 103Fig. 104Fig. 105

È stata eseguita una nuova registrazione dei movimenti mandibolari per verificare, insieme al controllo muscolare, lo stato del sistema cranio-mandibolare e sopratutto per ottenere la regolazione dell’articolatore. (Fig.106-107-108-109-110-111-112-113-114). Regolazione fondamentale sia per le ceste condilari sia per la guide mediotrusive e di protrusione.

Fig. 106Fig. 107Fig. 108Fig. 109Fig. 110Fig. 111Fig. 112Fig. 113Fig. 114

È stato eseguito anche un nuovo tracciato cefalometrico per verificare i seguenti parametri: 1) Dimensione Verticale 2) Inclinazione e struttura del piano occlusale con divisione dello spazio protesico tra arcata superiore e inferiore 3) Curva di Spee 4) Elementi di guida con il piano divisorio funzionale 5) Posizione e inclinazione dei frontali superiori e inferiori. (Fig. 115-116-117-118-119)

Fig. 115Fig. 116Fig. 117Fig. 118Fig. 119

Ceratura Sequenziale: il trasferimento dei provvisori sui modelli definitivi permette, con l’ausilio di mascherine in silicone la duplicazione dei provvisori stessi che servono come base per la ceratura definitiva. In una prima fase vengono ridefinite e controllatele caratteristiche principali: dimensione verticale, piano occlusale, estetica (Fig.120-121-122-123). Il lavoro viene controllato clinicamente per apportare se necessario le ultime modifiche estetiche (Fig. 124-125) e soprattutto per verificare la stabilità dei contatti in RP. (Fig.126)

Fig. 120Fig. 121Fig. 122Fig. 123Fig. 124Fig. 125Fig. 126

Con i parametri gnatologici sopra citati definiti la ceratura viene finalizzata con l’esecuzione delle guide sequenziali e in questo caso soprattutto con particolare attenzione alle guide di protrusiva dato che il paziente dimostra uno scarso pattern di movimenti mediotrusivi. (Fig.127-128-129-130-131-132-133-134-135-135)

Fig. 127Fig. 128Fig. 129Fig. 130Fig. 131Fig. 132Fig. 133Fig. 134Fig. 135

Finalizzazione protesica e ricontrollo su articolatore dopo gli incollaggi delle strutture in zirconio-ceramicasui link in metallo. Tutte le parti funzionali sono state mantenute in zirconio. (Fig.136-137-138-139-140-141-142-143-144)

Fig. 136Fig. 137Fig. 138Fig. 139Fig. 140Fig. 141Fig. 142Fig. 143Fig. 144

Consegna dei definitivi: Novembre 2016 (Fig.145-146-147-148)

Fig. 145Fig. 146Fig. 147Fig. 148

Controllo con Brux-Checker. Ottobre 2020. Queste mascherine termostampate di pochi decimi di mm di spessore hanno un colorante alimentare e sono indossatedal paziente sulle arcate per due notti. In questo modo vengono evidenziati i movimenti e i contatti durante l’attività muscolareinvolontaria. (Fig.149-150)

Fig. 149Fig. 150

I contatti occlusali e le guide si sono mantenuti stabili.
Radiografia di controllo Ottobre 2020. (Fig. 151)

Fig. 151

Conclusioni

Un caso di implantoprotesi piuttosto complesso, anche con evidenti problemi gnatologici, è stato risolto con un approccio team-work.

L’uso dell’articolare a valori semi-individuali (Refernce SL) completamente settato sui parametri del paziente è stato non solo un mezzo di diagnosi e di integrazione di diversi esami strumentali ma soprattutto un fondamentale strumento di comunicazionetra i componenti del team-work tra loro e anche con il paziente. Queste metodiche permettono un flusso di lavoro razionale e verificabile.